资阳安岳宜宾世恒建筑工程有限公司 “3·5”高处坠落一般生产安全事故调查报告

2023年3月5日10时许，宜宾世恒建筑工程有限公司（以下简称“世恒公司”）在安岳县协和镇水源村在建工地中系梁拆除作业平台时，发生一起高处坠落事故，死亡1人，直接经济损失约150万元。

市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省安全生产条例》等法律法规以及《资阳市人民政府关于授权资阳市应急管理局组织有关生产安全事故调查的批复》（资府事函〔2020〕48号）授权，牵头组织市公安局、市交通运输局、市总工会、安岳县应急管理局等有关部门成立事故调查组，并邀请市纪委监委派员参与，开展事故调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过及救援情况

3月5日，世恒公司员工周某山、周某恩和周某亨在安岳县协和镇水源村在建工地大桥19号桥墩进行收尾作业。上午8时许开始作业，周某恩和周某亨在小桩号（距地面约10米高）做桥墩的修饰，修饰完毕后就把中系梁下方支架纵向小工字钢拆卸吊运到地面，周某山则在桥墩下面负责给吊下的小工字钢解开吊绳及地面摆放工作。10时许，周某恩和周某亨把工字钢吊运完毕。周某亨给周某恩说，自己准备从中系梁支架的钢筋上走到中系梁大桩号位去拆除横向大工字钢，然后把大工字钢吊下去。周某恩看见周某亨没有把安全带挂到防坠器上，就喊周某亨：“注意一点，不要掉下去了。”大约一分钟后，周某亨脚下的钢筋无法承重弯曲脱落，周某亨瞬间从高空坠落，掉落到地面上。

周某山和周某恩二人赶到周某亨坠落地，发现周某亨躺在地面已晕厥，便立即叫车把周某亨送往兴隆镇卫生院，并向世恒公司作了汇报。周某亨先后被送到兴隆镇卫生院、安岳县中医院抢救，因开放性特重型颅脑损伤，经抢救无效，于当日13时38分左右死亡。

（二）事故善后处理情况

市交通运输局接到事故报告后及时将情况报告市应急管理局，并跟踪督促世恒公司处理善后事宜；安岳县应急管理局接到事故报告后，联系协调当地公安部门庚即赶赴现场进行初勘，并对相关人员进行了问询，掌握了第一手资料，排除了故意伤害刑事行为的可能；世恒公司及时组织现场人员将伤者送往医院救治，伤者死亡后积极协商处理善后工作，目前，赔付工作已经完成，死者家属情绪稳定，无不稳定因素。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

名称：宜宾世恒建筑工程有限公司。

企业类型：有限责任公司（自然人投资）。

地址：四川省宜宾市临港经开区长江北路四段附二段中国西南轻工博览城34栋2层233号。

法定代表人：肖显兵。

成立日期：2018年8月9日。

（二）项目相关情况

2022年12月，世恒公司与总承包单位签订专项分包合同，承揽桥梁下部结构施工业务。协和镇水源村在建工地19号桥墩中系梁作业平台拆除作业于3月4日开始进行，3月5日上午12时许，世恒公司工作人员周某亨作业时从高处坠落受伤，送医院经抢救无效死亡。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

事故导致1人死亡，直接经济损失约150万元。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因

1．直接原因：周某亨在桥墩上进行高处作业，准备换边作业时，未按规定固定安全绳，走在钢筋上，因钢筋无法承重弯曲脱落，发生高处坠落，导致其本人死亡。

2．间接原因：（1）世恒公司安全教育培训不到位，安全隐患排查整治不到位；（2）世恒公司主要负责人、现场管理人员履职不到位。

（二）事故性质

经事故调查组认定，该起事件为一般生产安全责任事故。

四、调查发现的情况

（一）世恒公司：1.安全教育培训不到位，世恒公司制定的年度安全教育培训计划内容不具体，对新入职员工开展安全教育培训学时不够。2.现场安全管理不到位，现场管理人员未严格督促作业人员遵守施工作业规定，按规定佩戴使用安全防护用品。3.风险辨识隐患排查整治不到位，未辨识出桥墩平台拆卸的安全风险，未排查出桥墩相关作业的安全隐患并整改。

综上，世恒公司对此次事故负管理责任。

（二）市交通运输局：先后下发《关于进一步加强公路高边坡工程施工安全管理的通知》（〔2023〕46号）、《关于进一步加强交通建设领域岁末年初安全生产工作的通知》（资交质监函〔2023〕3号）等安全生产相关文件11份；通过“资阳市交通质监工作联系群”，将上级安全管理工作要求和气象、水文、地质灾害等预报、预警信息向项目进行即时传达，共发送信息17条（次）；组织在建交通建设项目开展“施工临时用电安全专题培训”，提升工程主要管理人员安全管理意识和业务能力；对该项目开展安全监督检查8次，下发监督检查文书8份，发现并处置安全相关问题77个。

综上，市交通运输局履行了行业监管职责。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位

世恒公司，安全隐患整治不到位，前期因工作人员高处作业未佩戴安全绳被总包公司处罚后，仍未彻底整改此类违规冒险作业行为；安全教育培训不到位，未对新入职员工周某山、周某恩、周某亨等人开展足够学时（入职安全教育实际只有8学时）的安全教育培训，导致员工安全意识淡薄，违规作业发生事故。违反《安全生产法》第二十八条第一款¹、第四十一条第二款²的规定，对该事故负管理责任。建议市应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项³的规定，对其进行处罚。

（二）事故有关责任人员

1.世恒公司工作人员周某亨，在作业过程中，未按规定固定安全绳，走在钢筋上，因钢筋无法承重弯曲脱落，发生高处坠落事故。违反《安全生产法》第五十七条⁴，对事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予对其进行责任追究。

2.世恒公司现场负责人杨某兴，项目现场负责人，履行安全管理职责不到位。未定期开展安全隐患排查，未发现并彻底整治周某亨等人不按规定固定安全绳等不安全行为；未对周某山、周

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1.《安全生产法》第二十八条  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2.《安全生产法》第四十一条  生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 

3．《安全生产法》第一百一十四条  发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

4.《安全生产法》第五十七条  从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

某恩、周某亨等人开展足够学时入职安全教育培训，便安排三人上岗，致使周某亨等人安全知识缺乏、安全意识淡薄，违规冒险作业，从而发生事故。违反《安全生产法》第二十五条（二）（五）项⁵，对事故负重要管理责任。建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十六条⁶进行处罚。

3.世恒公司法定代表人肖显兵，作为公司安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位。未组织公司安全机构及管理人员对新入职员工周某山、周某恩、周某亨等人开展足够学时的安全教育培训；未督促公司安全机构及管理人员全面开展隐患排查整治；高处作业员工未佩戴安全绳的行为被总包公司处罚后，未督促世恒公司安全机构彻底整改此类冒险作业行为，导致事故发生。违反《安全生产法》第二十一条第（三）（五）项⁷的规定，

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5.《安全生产法》第二十五条   生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

6.《安全生产法》第九十六条  生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

7.《安全生产法》第二十一条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

对该起事故负有主要管理责任。建议由市应急管理局按照《安全

生产法》第九十五条第（一）项⁸的规定对其进行处罚。

（三）行业监管部门

市交通运输局按要求和规定，履行了相应的职能职责，建议不予追究其监管责任。

六、整改防范措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故发生，世恒公司要认真履行安全生产主体责任，切实落实整改防范措施，确保安全生产工作落实到位。

（一）进一步强化安全教育培训。要对公司员工尤其是新入

职员工，进行多层级、多形式、全方位的安全教育培训，培训学时要够，员工考试考核合格后方可上岗，切实提高从业人员的安全防范意识和安全履职能力。

（二）扎实做好隐患排查整治。要于近期在全公司生产作业范围内开展一次安全隐患排查整治，重点排查建设项目员工是否正确佩戴安全设备、现场管理是否严格到位等，要列出问题台账，逐一落实具体整改措施，切实整改到位。

（三）进一步加强施工现场监管。要加强对员工遵守规章制

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8．《安全生产法》第九十五条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

度及操作规程情况的监管力度，严肃处理违章违规作业、冒险作业等不安全行为，确保公司安全生产环境良好，杜绝安全事故发生。

资阳安岳宜宾世恒建筑工程有限公司

“3·5”高处坠落一般生产安全事故调查组

2023年4月28日