资阳高新上海建溧建设集团有限公司 “４.４”一般淹溺生产安全事故调查报告

2023年４月４日９时许，高新区上海建溧建设集团有限公司（以下简称建溧公司）施工工地发生一起淹溺事故，死亡1人，直接经济损失约160万元。

市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省安全生产条例》等法律法规以及《资阳市人民政府关于授权资阳市应急管理局组织有关生产安全事故调查的批复》（资府事函〔2020〕48号）授权，牵头组织高新区管委会，市公安局、市住建局、市总工会等有关部门成立事故调查组，并邀请市纪委监委派员参与，开展事故调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过及救援情况

4月4日，建溧公司员工杨某、蒲某某在高新区在建工地地下室进行消防设施安装作业。上午8时许开始作业，杨某负责穿线，蒲某某负责查看点位。9时许，杨某发现蒲某某没在作业现场，叫其名字也无人应答，就到处寻找，找了一会儿，发现油污隔离室（蓄水，水深约2.8米）水面有一顶安全帽，好像是蒲某某的，杨某本人不会游泳，便去叫来工友廖某某一起救人。廖某某下水把蒲某某救上来时，蒲某某已经没了呼吸，二人便立即对其做了心脏复苏（吹气，按压胸部），同时打了120急救电话，20分钟左右救护人员到达现场，进行抢救后，将蒲某某送往资阳市第一人民医院继续进行抢救，11时许，资阳市第一人民医院宣布：蒲某某因呼吸衰竭，经抢救无效死亡。

（二）事故善后处理情况

高新区管委会接到事故报告后及时将情况报告市应急管理局，并跟踪督促建溧公司处理善后事宜；高新公安分局接到事故报告后，庚即赶赴现场进行初勘，并对相关人员进行了问询，掌握了第一手资料，排除了故意伤害刑事行为的可能；建溧公司及时组织现场人员将伤者送往医院救治，伤者死亡后积极协商处理善后工作，目前，赔付工作已经完成，死者家属情绪稳定，无不稳定因素。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

名称：上海建溧建设集团有限公司。

企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。

地址：上海市崇明区兴工路18号2号楼385室。

法定代表人：钱银芳。

成立日期：2010年11月11日。

（二）项目相关情况

2023年3月，建溧公司与总承包单位签订专项分包合同，承揽消防设备施工业务。4月4日上午9时许，建溧公司工作人员蒲某某作业时坠落到油污隔离室溺水，送医院经抢救无效死亡。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

事故导致1人死亡，直接经济损失约160万元。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因

1．直接原因：蒲某某作业时，擅自离开工作岗位，不慎坠入油污隔离室水池中，导致其本人溺水死亡。

2．间接原因：（1）建溧公司安全防护设施设置不到位，安全教育培训不到位，安全隐患排查整治不到位；（2）建溧公司主要负责人、现场管理人员履职不到位。

（二）事故性质

经事故调查组认定，该起事件为一起一般生产安全责任事故。

四、调查发现的情况

（一）建溧公司：1.安全防护设施设备不到位。油污隔离室入口防护设备不符合国家标准，且未设置明显的警示标志；2.安全教育培训不到位。公司制定的年度安全教育培训计划内容不具体，对新入职员工开展安全教育培训学时不够；3.现场安全管理不到位。现场管理人员未严格督促作业人员遵守不得擅自离开作业场所的施工作业规定。

综上，建溧公司对此次事故负管理责任。

（二）高新区住建局：先后印发《关于开展建设工程春节前安全检查及做好节后复工复产有关工作的通知》（资高住建发〔2023〕1号）、《关于印发<资阳高新区住建领域安全生产“强安2023”监管执法专项行动实施方案>的通知》（资高住建发〔2023〕4号）等安全生产相关文件15份；通过“高新区项目负责人工作联系群”，将上级安全管理工作要求和气象、水文、地质灾害等预报、预警信息向项目进行即时传达，共发送信息33条（次）；组织召开“资阳高新区建筑施工领域2023年安全生产大会”、“资阳高新区住建领域安全生产“强安2023”监管执法行动动员会”，提升项目管理人员安全管理意识和业务能力；对该项目累计开展安全监督检查20余次，下发监督检查文书13份，发现并处置安全相关问题47个。

综上，高新区住建局履行了行业监管职责。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位

建溧公司，安全设施设备不到位，未在油污隔离室水池入口设置明显的警示标志，摆放的防护设备可移动且高度不够，不符合国家相关标准，未达到防护效果；安全教育培训不到位，未对新入职员工杨某、蒲某某等人开展足够学时（入职安全教育实际只有2学时）的安全教育培训，导致员工安全意识淡薄，作业时擅自离开作业场所发生事故。违反《安全生产法》第二十八条第一款¹、第三十五条²第三十六条第一款³的规定，对该事故负管理责任。建议市应急管理局根

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1.《安全生产法》第二十八条  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2.《安全生产法》第三十五条  生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

3.《安全生产法》第三十六条  安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。

据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项⁴的规定，对其进行处罚。

（二）事故有关责任人员

1.建溧公司工作人员蒲某某，在作业过程中，擅自离开工作岗位，不慎坠入油污隔离室水池中，导致其本人溺水死亡，发生事故。违反《安全生产法》第五十七条⁵，对事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予对其进行责任追究。

2.建溧公司现场负责人罗某，项目现场安全负责人，履行安全管理职责不到位。未按规定在油污隔离室水池入口设置明显的警示标志，防护设备也不符合国家相关规定；未对杨某、蒲某某等人开展足够学时入职安全教育培训，便安排二人上岗，致使蒲某某等人安全知识缺乏、安全意识淡薄，蒲明阳擅自离开作业场所进入危险场所溺水，从而发生事故。违反《安全生产法》第二十五条（二）（三）项⁶，对事故负重要管理责任。建议由市住房和城乡建设局、市应急管

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4．《安全生产法》第一百一十四条  发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

5.《安全生产法》第五十七条  从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

6.《安全生产法》第二十五条   生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施。

理局按照《安全生产法》第九十六条⁷进行处罚。

3.建溧公司总经理邓某某，作为公司安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位。未督促公司安全机构及管理人员在危险场所设置明显警示标志和符合国家相关标准的防护设备；未组织公司安全机构及管理人员对新入职员工杨某、蒲某某等人开展足够学时的安全教育培训，致使作业人员安全意识淡薄，作业期间擅自离开作业场所，进入危险场所，发生事故。违反《安全生产法》第二十一条第（三）（五）项⁸的规定，对该起事故负有主要管理责任。建议由建溧公司按照《安全生产法》第九十四条第二款⁹的规定对其进行处理，由市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条第（一）项¹⁰的规定对其进行处罚。

（三）行业监管部门

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7.《安全生产法》第九十六条  生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

8.《安全生产法》第二十一条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

9．《安全生产法》第九十四条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。
    生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

10．《安全生产法》第九十五条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

高新区住建局按要求和规定，履行了相应的职能职责，建议不予追究其监管责任。

六、整改防范措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故发生，

建溧公司要认真履行安全生产主体责任，切实落实整改防范措施，确保安全生产工作落实到位。

（一）进一步强化安全教育培训。要对公司员工尤其是新入职员工，进行多层级、多形式、全方位的安全教育培训，培训学时要够，员工考试考核合格后方可上岗，切实提高从业人员的安全防范意识和安全履职能力。

（二）扎实做好隐患排查整治。要于近期在全公司生产作业范围内开展一次安全隐患排查整治，重点排查建设项目安全防护设施设备是否到位、员工是否遵守作业规章制度等，要列出问题台账，逐一落实具体整改措施，切实整改到位。

（三）进一步加强施工现场监管。要加强对员工遵守规章制度及操作规程情况的监管力度，严肃处理擅自离开作业场所等不安全行为，确保公司安全生产环境良好，杜绝安全事故发生。

上海建溧建设集团有限公司“4·4”

高处坠落一般生产安全事故调查组

2023年5月24日