资阳乐至四川省三台县荣辉建筑工程有限公司“3·19”一般物体打击生产安全事故调查报告

2024年3月19日9时30分左右，四川省三台县荣辉建筑工程有限公司施工人员在进行桥墩模板拆除作业时，发生物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约180万元。

事故发生后，市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省安全生产条例》等法律法规以及《资阳市人民政府关于授权资阳市应急管理局组织有关生产安全事故调查的批复》（资府事函〔2020〕48号）授权，牵头组织市公安局、市发改委、市总工会、乐至县应急管理局等有关部门成立事故调查组，并邀请市纪委监委派员参与，开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1.企业基本情况

名    称：四川省三台县荣辉建筑工程有限公司（以下简称荣辉公司）

企业类型: 有限责任公司(自然人投资或控股)

地    址：四川省绵阳市三台县北坝镇会仙路翡翠滨江9号楼4单元3层4-3-1号

法定代表人：王某

注册资本：叁仟零贰拾伍万元整

成立日期：1994年2月2日

经营范围：建筑工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，公路工程施工总承包贰级，水利水电工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，公路交通工程公路安全设施专业承包贰级，公路交通工程公路机电工程专业承包贰级，公路路基工程专业承包叁级，公路路面工程专业承包叁级，土石方工程专业承包叁级，钢结构工程专业承包叁级，建筑、五金材料销售，建筑工程机械租赁，建筑周转材料(钢管、模板、顶托、木方、脚手架、扣件、U行卡、挡板、勾头、拉杆)租赁及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.项目基本情况。

2023年12月15日，荣辉公司与四川公路桥梁建设集团有限公司签定施工合同，负责五通村特大桥承台工程建设。五通村特大桥位于资阳市乐至县童家镇五通村，全长1885.6m，桩基498根、墩台59个。该桥梁于2023年11月10日开工建设，事故发生时已完成桩基108根、承台4个。事发点为五通村特大桥第27号承台。

3.公司安全机构及相关人员资质情况

四川省三台县荣辉建筑工程有限公司法定代表人为王某；总经理为杨某某，负责公司全面工作；公司设安全负责人1名，分管安全工作，公司内设安质部，负责公司日常安全生产管理工作。

五通村特大桥项目负责人由公司总经理杨某某兼任，负责项目全面工作；项目设安全负责人1名，分管项目安全工作；项目内设安质部，负责项目安全生产管理工作，内有2名安全员，负责项目日常安全管理工作。项目负责人、安全负责人、安全员均持有效安全生产考核合格证。

　　公司总经理兼项目经理： 杨某某，身份证号：51072XXXXXXXXXXXXX；安全生产考核合格证书编号：川建安A（2024）XXXXXXX。

公司安全总监兼项目安全负责人：赵某某 身份证号：51352XXXXXXXXXXXXX；安全生产考核合格证书编号：川建安C3(2023)XXXXXXX。

　　公司项目专职安全员：邹某，身份证号：51072XXXXXXXXXXXXX；安全生产考核合格证书编号：川建安C3(2023)XXXXXXX。

（二）事发背景情况

事发地点位于资阳市乐至县童家镇五通村，事发时荣辉公司正在进行承台基础（尺寸10.4×7.8×2m）施工任务。主要工序包括承台基坑开挖，浇筑垫层，绑扎钢筋，安装模板，浇筑基础混凝土并养护，养护结束后拆除模板。

事发岗位为拆除模板工序，具体工艺：安装吊卸钢丝绳→松开模板拉杆、螺栓直至模板与承台完全分离→吊车吊运模板至存放场地。模板拆除时，应逐块拆除，禁止一次性拆除多块模板；作业时设置警戒区，非作业人员不得进入，作业人员禁止站在正在拆除的模板上及模板倾倒侧；对有倾倒风险的模板进行钢管临时支撑，每块模板不少于两处。

（三）事故发生经过

2024年3月19日7时，荣辉公司承台模板施工作业班组召开班前会，安排部署当日工作，强调安全注意事项。7时30分，安全员邹某、工班长唐某某、钢筋工胡某、普工张某某（死者）4人开始进行模板拆除作业（其中：唐某某在承台上收拾整理工具，钢筋工胡伟在收捡辅助材料，安全员邹某在现场巡视安全，普工张某某在拆除模板）。9时20分，正在拆除第四块模板时，用于辅助模板拆除作业的汽车吊因避让施工便道过往的材料运输车辆，驶离作业现场，现场临时暂停施工作业。安全员邹某离开现场，去往附近另一处施工作业点检查施工安全情况。9时30分许，张某某在现场临时暂停施工作业期间，私自单独进入现场作业。因张某某拆除模板拉杆和螺栓前，没有用钢管对模板做临时支撑，模板重心偏移发生倾倒，导致正在作业的张某某被模板挤压受伤，现场人员发现情况后立即拨打了120急救电话。10时20分，救护人员到达现场进行抢救工作，10时52分，张某某经医护人员现场抢救无效宣布死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故导致1人死亡，直接经济损失约180万元。

（五）现场勘查问询情况

1.经现场勘验，事故现场汽车吊为避让运送材料的车辆已临时停止作业停靠在施工通道外侧（见图一），承台三面模板已经拆除吊运完毕，事发模板因救援伤者已移离现场（见图二）。

图一

图二

2.经调查询问事故现场相关人员了解到：在临时停止作业前，第三块模板已经吊运完毕，工人胡某和张某某在一起拆第三块模板时，胡某在第三块模板和第四块模板的拉杆和螺栓还没拆除的时候就在第四块模板的一端临时用钢管支撑固定好了。但在另一端作业的张某某并没有与胡某同时执行此项工序，而是先把拉杆和螺栓先拆除了以后，准备下一步再去拿钢管做支撑固定，最终导致后期第四块模板因无拉杆和螺栓固定、无钢管支撑固定整体失稳倾倒发生事故（见图三）。

图三

综上勘验情况，分析研判得出以下结论：张某某违反荣辉公司《承台施工方案》中4.4.8混凝土施工第4项混凝土拆模工序规定要求“模板拆除应设置警戒区，非作业人员不得进入，人员禁止站在正在拆除的模板上及模板倾倒一侧，对有倾倒风险的模板进行钢管临时支撑，每块模板不少于两处”之规定，违规改变作业工序，未对模板进行临时固定前先将拉杆和螺栓拆除，且在临时停止作业时段进入模板倾倒侧，被失稳倾倒模板挤压致死，导致事故发生。

二、应急处置评估

（一）企业应急处置情况

现场施工人员发现有人受伤后立即通知现场管理人员，并立即开展移出模板、救出伤者等工作；同时安全员邹某立即拨打120急救电话；救护人员到达现场后对伤者进行救治，10时52分，伤者经抢救无效宣布死亡。事故发生后，荣辉公司立即启动事故应急预案，对事故现场进行了管控；项目负责人及时赶到现场了解伤者情况，要求医院全力救治伤者；伤者死亡后积极与死者家属协商处理善后工作，并迅速完成赔付工作。

（二）乐至县应急处置情况

乐至县政府分管领导率发改、应急、消防救援等部门第一时间赶赴事故现场，指导协调事故应急处置工作，安排部署指导涉事企业和相关部门积极做好开展现场管控、善后处置、舆情监管等工作，有序开展事故应急处置工作。

截至目前，赔付工作已经完成，死者已火化安葬，死者家属情绪稳定，无负面舆情，无不稳定因素。

综上认定：荣辉公司先期处置到位；乐至县县党委政府及相关部门反应迅速，信息上报及时，应急响应及时，组织指挥有序；舆情管控引导得当，未发生舆情事件。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因：张某某违规改变作业工序，未将拆卸的模板做临时支撑；在临时停止作业时段，违规进入模板倾倒侧，因模板失稳倾倒，其本人被挤压致死，发生事故。

2.间接原因：一是安全生产教育和培训不到位，荣辉公司组织对员工张某某等人开展模板岗位工作的安全教育培训针对性不强和技术交底不到位；二是落实安全生产制度不到位，荣辉公司未严格督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程要求，未及时发现并阻止张某某违规拆除模板的冒险作业行为，致事故发生。

（二）事故性质

该事故为死亡1人的一般生产安全责任事故。

四、调查发现的情况

（一）事故单位

　　荣辉公司：教育培训不到位，荣辉公司组织对张某某等人开展模板岗位工作的安全教育培训针对性不强、技术交底不到位，致该员工安全意识淡薄，违规作业，未对模板进行临时固定前先将拉杆和螺栓拆除；违规进入模板倾倒侧，被重心失稳的模板倾倒板挤压致死，发生事故。落实安全生产制度不到位，荣辉公司未严格督促从业人员严格按照本公司的安全生产规章制度和安全操作规程（公司《承台施工方案》中4.4.8混凝土施工第4项混凝土拆模工序规定要求“模板拆除应设置警戒区，非作业人员不得进入，人员禁止站在正在拆除的模板上及模板倾倒一侧，对有倾倒风险的模板进行钢管临时支撑，每块模板不少于两处”）规定施工，致其违规改变作业工序，先将拉杆和螺栓拆除，再对模板做临时支撑，模板整体失稳倾倒导致事故发生。

（二）行业监管部门

市发改委铁路建设办公室：先后下发《关于全面开展在建轨道交通项目工地营区地质灾害风险隐患排查的紧急通知》等安全生产相关文件13份；及时将气象、水文、地质灾害等预报、预警信息向项目各参建单位进行即时传达；组织在建项目各参建单位开展“安全生产月培训”，组织开展《四川省安全生产条例》等法规学习，“8·21”山洪灾害事故警示教育等活动；2023年下半年至2024年3月份，三次联合市应急管理局对成渝中线高铁资阳段进行全面安全生产大检查，在国庆、春节、两会等特殊敏感时段多次对该项目施工现场以“四不两直”方式进行安全生产检查，并要求对检查发现安全隐患问题及时整改到位。

（三）属地相关部门

乐至县铁路建设办公室：先后转发了《关于加强在建铁路项目施工安全提醒的通知》等安全生产相关文件14份，狠抓安全生产、防汛减灾等工作；以“安全生产隐患大排查大整治专项行动”等活动为契机，组织开展安全生产宣传教育和培训整改；联合县自规局开展地质灾害风险隐患再排查，联合县安办开展工程建设工地营地综合检查，2次联合县应急管理局开展安全生产检查；常态化对施工方开展安全生产提示工作；在春节、两会、国庆等特殊敏感时段对在建项目进行安全督查。　　　　　　

五、对有关单位和人员处理建议

（一）事故责任单位处理建议

　　荣辉公司：公司组织对员工张某某开展模板岗位工作的安全培训针对性不强和技术交底不到位，致其安全意识淡薄，违规冒险作业；落实安全生产制度不到位，荣辉公司未严格督促从业人员严格执行本单位的规章制度和操作规程要求，未及时发现并阻止张某某违规拆除模板和违规进入模板倾倒侧的行为，导致事故发生。违反《安全生产法》第二十八条第一款^【1】、第四十四条第一款^【2】的规定，对该事故负管理责任。建议市应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项^【3】的规定，对其进行处罚。

（二）事故有关责任人员处理建议

1.荣辉公司工作人员张某某，在模板拆除作业时，违规拆除模板，违规进入模板倾倒侧，被倾倒的模板挤压致伤，发生事故。违反公司《承台施工方案》有关规定和《安全生产法》第五十七条^【4】，对事故负直接责任。鉴于张某某在事

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【1】《安全生产法》第二十八条  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
【2】《安全生产法》第四十四条  生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

【3】《安全生产法》第一百一十四条  发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

【4】《安全生产法》第五十七条  从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

故中死亡，建议不予对其进行责任追究。

2.荣辉公司现场管理人员唐某某，落实安全生产制度不到位，未及时检查作业现场安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；现场安全管控不到位，未严格督促从业人员严格执行模板拆除操作规程要求，未及时发现并阻止张富恩违规拆除模板和违规进入模板倾倒侧的冒险作业行为，致事故发生。违反《安全生产法》第二十五条（五）（六）项^【5】，对事故负重要管理责任。建议由市应急管理局、市发改委按程序依据《安全生产法》第九十六条^【6】对其进行处理。

3.荣辉安全总监兼项目安全负责人赵某某，分管公司安全生产工作，履行安全管理职责不到位。组织对员工张某某开展模板岗位工作的安全教育培训针对性不强、技术交底不到位，致其安全知识缺乏、安全意识淡薄，违规作业；未严格督促从业人员严格执行模板拆除操作规程要求，未严格督促现场管理人员及时发现并阻止张某某违规拆除模板和违规进入模板倾倒侧的行为，致事故发生。违反《安全生产法》第二十五条（二）（六）项^【7】，对事故负重要管理责任。建

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【5】《安全生产法》第二十五条   生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

【６】第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

【7】《安全生产法》第二十五条   生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

议由市应急管理局、市发改委按程序依据《安全生产法》第九十六条对其进行处理。

4.荣辉公司总经理兼项目经理杨某某，作为公司项目安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位。未严格组织公司安全机构及管理人员对员工进行岗位安全针对性教育和培训；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时督促、检查模板拆除作业场所的安全生产工作，未排查出员工违规作业的安全隐患，未辨识到模板拆除作业场所存在的重大危险源并采取积极应对措施，导致事故发生。违反《安全生产法》第二十一条第（三）（五）项^【8】的规定，对该起事故负有主要管理责任。建议由荣辉公司按照《安全生产法》第九十四条第二款^【9】的规定按照相关程序对其进行处理，由市应急管理局按程序依据《安全生产法》第九十五条第（一）项^【10】的规定对其进行处罚。

（三）行业监管部门和属地处理建议

建议由市安委会办公室对市发改委铁路建设办公室相关负责人进行提醒谈话；乐至县安委会办公室对乐至县铁路建设办公室相关负责人进行提醒谈话。

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【8】《安全生产法》第二十一条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

【9】《安全生产法》第九十四条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

【10】《安全生产法》第九十五条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

六．事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故发生，荣辉公司要深刻反思，认真吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任；市发改委铁路建设办公室和乐至县铁路建设办公室要认真落实行业和属地监管责任，切实落实整改防范措施，确保安全生产工作落实到位。

（一）认真开展安全教育和培训。荣辉公司要对员工尤其是新入职员工，在上岗前进行多层级、多形式的有针对性的岗位安全生产教育培训和技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握相应岗位的安全操作技能，切实提高从业人员的安全防范意识。

　　（二）加强风险辨识及隐患排查整治。荣辉公司要开展并完善安全风险辨识和评估，从组织、制度、技术等方面对安全风险进行有效管控，严禁施工现场违规作业。要制定符合实际的隐患排查治理清单，明确隐患排查的内容、频次和人员，尤其要强化对存在重大风险隐患的工序进行隐患排查，对发现的隐患要立即治理，实现闭环管理。要加强对员工遵守规章制度及操作规程情况的监管力度，严肃查处违规冒险作业等不安全行为，确保公司安全生产环境良好，杜绝安全事故发生。

（三）切实落实行业和属地安全管理责任。市发改委铁路建设办公室要加大行业监管力度，切实履行管理责任，进一步强化对辖区内建筑行业安全生产的监督管理，加大对辖区内相关在建重点项目的安全监督检查的频次和力度，严格督促企业做好施工现场管理、安全隐患排查整治等工作，遏制生产安全事故高发势头。乐至县铁路建设办公室要加强对相关建设项目安全生产工作的组织领导，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，健全并落实地方党政领导干部安全生产责任制，确保辖区内在建项目保持良好安全生产形势。

             资阳乐至四川省三台县荣辉建筑工程

               有限公司“3.19”一般物体打击

       生产安全事故管理组

                     2024年6月3日