资阳安岳四川中宏旭建筑工程有限公司“4·10”一般高处坠落生产安全事故调查报告

2024年4月10日17时40分左右，四川中宏旭建筑工程有限公司作业人员进行涵洞模板拆除及前移作业时发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

事故发生后，市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省安全生产条例》等法律法规以及《资阳市人民政府关于授权资阳市应急管理局组织有关生产安全事故调查的批复》（资府事函〔2020〕48号）授权，牵头组织市公安局、市交通运输局、市总工会、安岳县应急管理局等有关部门成立事故调查组，并邀请市纪委监委派员参与，开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1.企业基本情况

名    称：四川中宏旭建筑工程有限公司（以下简称中宏旭公司）

企业类型: 有限责任公司(自然人投资或控股)

地    址：四川省成都市龙泉驿区龙泉街道翠龙街66号16楼附1637号

法定代表人：刘某

注册资本：1000万元整

成立日期：2021年4月23日

成立日期：2021年4月23日

经营范围：施工专业作业；建筑劳务分包；房地产开发经营；工程造价咨询业务；建设工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；水运工程监理；建设工程勘察；建设工程设计；地质灾害治理工程勘查；文物保护工程施工；建筑物拆除作业(爆破作业除外)；矿产资源(非煤矿山)开采(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目；土地整治服务；机械设备租赁；机械设备销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

2.项目基本情况。

事发项目为铜梁至资中（四川境）高速公路TJ4标段，位于四川省资阳市，起点里程K48+240，止点里程K64+590，线路长16.71km，设计行车速度120km/h，桥梁16283m/16座（含特大桥14776.41m/9座），隧道2298m/5座，桥隧比83.5%。

2023年1月14日，中宏旭公司与四川公路桥梁建设集团有限公司铜资高速TJ4项目经理部签定专业分包合同，负责铜梁至资中（四川境）高速公路TJ4项目路基2标段工程建设。K54+775涵洞位于四川省安岳县周礼镇宝华乡安乐村，全长40m。该涵洞于2024年3月4日开工建设，事故发生时，基础已全部完成，涵洞墙身完成5板，正准备将涵洞墙身第三板模板拆除并将模板向第二板前移。

3.公司项目安全机构及相关人员资质情况

中宏旭公司法定代表人为刘某，总经理为罗某，负责公司全面工作。公司设安质部，下有5名安全员，负责公司安全生产工作。公司负责人及安全员均持有效安全生产考核合格证。

项目经理为马某，负责项目全面工作；项目现场负责人为丁某举，下有2名安全员，负责项目日常安全管理工作。项目经理及安全员均持有效安全生产考核合格证。

公司总经理：罗某 身份证：5105XXXXXXXXXXXXXX；安全生产考核合格证书编号：1133XXXXXXXXXXXXX。 

项目经理：马某 身份证：5137XXXXXXXXXXXXXX；安全生产考核合格证书编号：川建安B（2022）XXXXXXX。

项目专职安全员：A:陈某 身份证5105XXXXXXXXXXXXXX；安全生产考核合格证书编号：川建安C3（2022）XXXXXXX。 

 B:卢某林 身份证5131XXXXXXXXXXXXXX；安全生产考核合格证书编号川建安C3(2022)XXXXXXX。

项目现场负责人：丁某举 身份证：6201XXXXXXXXXXXXXX；安全生产考核合格证书编号：川建安C3(2023)XXXXXXX。

（二）事发背景情况

事发地点位于资阳市安岳县周礼镇安乐村，事发时中宏旭公司正在进行盖板涵施工。主要工序为：场地平整→测量放样→基础基坑开挖→基底处理→基础施工→墙身施工→盖板施工→附属工程施工。事发工序为墙身施工工序，在通道涵（6m*5m）进行涵洞墙身模板拆除及模板前移安装工作。中宏旭公司制定了《盖板涵施工方案》，对施工作业进行了规范。

（三）事故发生经过

2024年4月10日下午15点左右，中宏旭公司作业班组长汪某群给现场负责人丁某举打电话请示，准备把第三板墙身模板移到第二板墙身并进行加固，待第二天雨停后，可以直接进行混凝土浇筑作业。丁某举便安排汪某群和安全员陈某到施工作业现场进行确认是否可以开展作业。二人确定可以作业后，就对现场作业人员进行班前安全教育并安排工作，随后命令工人原地待命等待吊车进场作业。期间，陈某去到临近的另一处施工点位检查边坡情况，汪某群继续在检查模版吊运前是否还存在其他问题。17时35分许，朱某庆（死者）在现场等待吊车到场期间擅自上到操作平台，在第三板操作平台未搭设、且个人未按要求固定安全绳的情况下，私自从第二板操作平台跨越至第三板台帽，跨越过程中发生高处坠落。汪某群发现朱某庆坠落受伤后，立即拨打了120急救电话，并将现场情况电话报告丁某举和陈某。丁某举和陈某到达事故现场后，立即对事故现场人员进行疏散，对事故现场进行封闭保护。20分钟后，120救护人员到达现场，对伤者进行处理后，迅速送周礼镇卫生院进行继续抢救，18时23分，朱某庆经抢救无效宣布死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故导致1人死亡，直接经济损失约160万元。

（五）现场勘查问询情况

1.现场勘验情况。已搭设操作平台的第二板墙身（见图一），未搭设操作平台的第三板墙身（见图二）。

图一

图二

2.调查询问情况。经询问事故现场相关人员了解到：在等待吊车前来的过程中，死者朱某庆说他上去（第二板墙身作业平台）把吊装钢丝绳先挂到模板吊装孔上，吊车来了以后就可以马上吊运，这样节约点时间，不然等第三板墙身平台搭设好了天黑都做不完工作。死者朱某庆在登上作业平台后没有按照作业规程4.3.3.6“......整个操作过程人员全部在操作平台上进行，并将安全绳栓挂在临边防护栏杆上......”5.2.1.2款第6项“......拆模作业人员必须站在平稳牢固的地方，戴好安全帽系好安全绳，保持自身平衡，不得猛撬，以防失稳坠落或损坏模板......”之要求作业，在跨越墙身台帽时坠落发生事故（见图三）。

图三

3、研判分析情况。经调查分析：事故发生前，在吊车还未到达施工现场且第三板已浇筑好待拆模的墙身拆卸作业平台还未搭设好的情况下，死者朱某庆擅自从第2板待浇筑墙身作业平台跨越台帽时高处坠落，经120急救人员现场抢救后送医院继续抢救无效宣布死亡。

综上勘验情况，事故调查技术组分析研判得出以下结论：朱某庆违反中宏旭公司《盖板涵施工方案》中4.3.3.6、5.2.1.2款第6项之规定，违反操作规程，在自身未按要求固定安全绳的情况下跨越作业平台高处坠落致死，导致事故发生。

二、应急处置评估

（一）企业应急处置情况

班组长汪某群发现朱某庆坠落受伤后，立即拨打120急救电话，并电话将现场情况报告现场管理人员丁某举及安全员陈某；丁某举和陈某到达事故现场后，立即对事故现场人员进行疏散，对事故现场进行封闭保护。20分钟后，120救护人员到达现场，对伤者进行处理后，迅速送周礼镇卫生院进行继续抢救，18时23分，朱某庆经抢救无效宣布死亡。事故发生后，中宏旭公司立即启动事故应急预案，伤者死亡后积极与死者家属协商处理善后工作，迅速完成赔付工作。

（二）安岳县应急处置情况

安岳县党委政府分管领导率辖区乡镇政府及交通、应急等部门第一时间赶赴事故现场，指导协调事故应急处置工作，安排部署指导涉事企业和相关部门积极做好开展现场管控、善后处置、舆情监管等工作，有序开展事故应急处置工作。

截至目前，赔付工作已经完成，死者已火化安葬，死者家属情绪稳定，无负面舆情，无不稳定因素。

综上认定：中宏旭公司先期处置到位；安岳县党委政府及相关部门反应迅速，信息上报及时，应急响应及时，组织指挥有序；舆情管控引导得当，未发生舆情事件。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因：朱某庆违反操作规程，未按规定正确固定安全绳，擅自从第二板待浇筑墙身操作平台上跨越至还未搭设操作平台的第三板已浇筑墙身台帽过程中坠落致死，发生事故。

2.间接原因：一是安全生产教育和培训不到位。中宏旭公司组织对员工开展安全教育培训不到位，未组织制定本年度单位安全生产教育和培训计划；二是落实安全生产管理制度不到位。中宏旭公司未严格督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程要求，未及时发现并阻止作业人员朱某庆未系安全绳，违规高空冒险作业行为，致事故发生。

（二）事故性质

该事故为死亡1人的一般生产安全责任事故。

四、调查发现的情况

（一）事故单位及相关单位

中宏旭公司：教育培训不到位。中宏旭公司组织对员工开展安全教育培训不到位，未组织制定本年度单位安全生产教育和培训计划，致该员工安全意识淡薄，不系安全绳、不系安全帽锁紧带情况下，违规高空作业，发生事故。落实安全生产制度不到位。中宏旭公司未严格督促从业人员朱某庆在登上作业平台后按照作业规程4.3.3.6“......整个操作过程人员全部在操作平台上进行，并将安全绳栓挂在临边防护栏杆上......”5.2.1.2款第6项“......拆模作业人员必须站在平稳牢固的地方，戴好安全帽系好安全绳，保持自身平衡，不得猛撬，以防失稳坠落或损坏模板......”之要求作业，致事故发生。

（二）行业监管部门

资阳市交通运输局：一是督促企业落实安全生产主体责任力度不够；二是督促企业汲取事故教训工作有差距。

（三）属地及相关部门

　　1.安岳县周礼镇政府：对在建交通项目检查出的问题多为现场督促整改，后续追踪督促落实整改不够。

2.安岳县交通运输局：一是对在建项目的安全检查频次偏少；二是工作人员安全生产专业知识不够，检查深度不足。

五、对有关单位和人员处理建议

（一）事故责任单位处理建议

中宏旭公司：教育培训不到位。中宏旭公司组织对员工开展安全教育培训不到位，未组织制定本年度单位安全生产教育和培训计划，致该员工安全意识淡薄，不系安全绳、不系安全帽锁紧带情况下，违规高空作业，发生事故。落实安全生产制度不到位。中宏旭公司未严格督促从业人员严格按照本单位的安全生产规章制度的规定作业，致事故发生。违反《安全生产法》第二十八条第一款^【1】、第四十四条第一款^【２】的规定，对该事故负管理责任。建议市应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项^【３】的规定，对其进行

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【1】《安全生产法》第二十八条  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
【2】《安全生产法》第四十四条  生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

【3】《安全生产法》第一百一十四条  发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

处罚。

（二）事故有关责任人员处理建议

1.中宏旭公司工作人员朱某庆，在模板拆除作业时，作业人员朱某庆未系安全绳，违规高空冒险作业，发生事故。违反公司《安全生产管理制度》有关规定和《安全生产法》第五十七条^【４】，对事故负直接责任。鉴于朱某庆在事故中死亡，建议不予对其进行责任追究。

　　2.中宏旭公司项目现场负责人丁某举，落实安全生产制度不到位，未及时检查作业现场安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；现场安全管控不到位，未严格督促从业人员严格遵守《安全生产管理制度》，未及时发现并阻止朱某庆未系安全绳，违规高空冒险作业行为，致事故发生。违反《安全生产法》第二十五条（五）（六）项^【５】，对事故负重要管理责任。建议由市应急管理局按程序依据《安全生产法》第九十六条^【6】对其进行处理。

3.中宏旭公司项目经理马某，负责项目全面安全生产工作，履行安全管理职责不到位。组织安全教育和培训不到位，致从业人员安全知识缺乏、安全意识淡薄，违规作业；落实

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【4】《安全生产法》第五十七条  从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。　　

【５】《安全生产法》第二十五条   生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

【６】第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

安全生产制度不到位，未严格督促从业人员严格严格遵守公司安全生产管理制度，未及时发现并阻止朱某庆违规作业行为，致事故发生。违反《安全生产法》第二十五条（二）（六）项^【７】，对事故负重要管理责任。建议由市应急管理局按程序依据《安全生产法》第九十六条对其进行处理。

4.中宏旭公司总经理罗某，作为公司项目安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位。未组织制定本年度单位安全生产教育和培训计划；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时督促、检查高空作业场所的安全生产工作，未排查出员工违规作业的安全隐患，未辨识到高空作业场所存在的重大危险源并采取积极应对措施。违反《安全生产法》第二十一条第（三）（五）项^【8】的规定，对该起事故负有主要管理责任。建议由中宏旭公司按照《安全生产法》第九十四条第二款^【9】的规定按照相关程序对其进行处理，由市应急管理局按程序依据《安全生产法》第九十五条第（一）项^【10】的规定对其进行处罚。　　　　　

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【7】《安全生产法》第二十五条   生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

【8】《安全生产法》第二十一条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

【9】《安全生产法》第九十四条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

【10】《安全生产法》第九十五条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

（三）行业监管部门和属地处理建议

建议由市安委会办公室对市交通运输局相关负责人进行提醒谈话；安岳县安委会办公室对安岳县周礼镇政府和安岳县交通运输局相关负责人进行提醒谈话。

六．事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故发生，中宏旭公司要深刻反思，认真吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任；市交通运输局、安岳县交通运输局和安岳县周礼镇政府要认真落实行业和属地监管责任，切实落实整改防范措施，确保安全生产工作落实到位。

　　（一）认真开展安全教育和培训。中宏旭公司要对员工尤其是新入职员工，在上岗前进行多层级、多形式的有针对性的岗位安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握相应岗位的安全操作技能，切实提高从业人员的安全防范意识。

（二）加强风险辨识及隐患排查整治。中宏旭公司要开展并完善安全风险辨识和评估，从组织、制度、技术等方面对安全风险进行有效管控，严禁施工现场违规作业。要制定符合实际的隐患排查治理清单，明确隐患排查的内容、频次和人员，尤其要强化对存在重大风险隐患的工序进行隐患排查，重点排查建设项目员工是否正确佩戴安全设备、现场管理是否严格到位等，要列出问题台账，逐一落实具体整改措施，切实整改到位对发现的隐患要立即治理，实现闭环管理。中宏旭公司要加强对员工遵守规章制度及操作规程情况的监管力度，严肃查处违规冒险作业的不安全行为，确保公司安全生产环境良好，杜绝安全事故发生。

（三）切实落实行业和属地安全管理责任。市交通运输局要加大行业监管力度，切实履行管理责任，进一步强化对辖区内建筑行业安全生产的监督管理，加大对辖区内相关在建重点项目的安全监督检查的频次和力度，严格督促企业做好施工现场管理、安全隐患排查整治等工作，遏制生产安全事故高发势头。安岳县交通运输局、安岳县周礼镇政府要加强对相关建设项目安全生产工作的组织领导，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，健全并落实地方党政领导干部安全生产责任制，确保辖区内在建项目保持良好安全生产形势。

            资阳安岳四川中宏旭建筑工程有限公司

   “4·10”一般高处坠落生产安全

  事故调查组

                2024年6月26日